Chapitre 2

Comprendre les lésions cérébrales acquises du point de vue développement

2.1 – Mythes liés aux lésions cérébrales
2.2 – Causes d’une lésion cérébrale acquise
2.3 – Traumatisme cérébral
2.4 – Lésions légères, modérées et graves
2.5 – Lésion survenant à un stade particulier du développement de l’enfant
2.6 – Rétablissement et conséquences à long terme

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2.1 - Mythes liés aux lésions cérébrales

Mythe:

Toutes les lésions cérébrales se ressemblent.

Fait:

Aucune lésion cérébrale ne ressemble à une autre. Le cerveau est un organe unique et très complexe, et une lésion cérébrale diffère d'une autre maladie ou blessure. La guérison d'une lésion cérébrale dépend non seulement de la gravité de la lésion, mais aussi de la zone du cerveau touchée. De plus, une diminution de l'apport en oxygène, la présence de caillots sanguins, les forces de déchirement et de cisaillement sur les neurones, ainsi que le gonflement et la contusion des tissus cérébraux jouent tous un rôle dans la détermination de l'étendue de la lésion.

Mythe:

Une lésion cérébrale guérit avec le temps et une bonne récupération physique indique que le cerveau est complètement guéri.

Fait:

Une fois que le noyau (corps cellulaire) d'un neurone est endommagé, le neurone meurt et aucun nouveau neurone ne prend sa place. Les dommages causés au cerveau sont permanents. Il est tout à fait possible qu'une personne atteinte d'une lésion cérébrale grave n'ait aucun signe physique extérieur de handicap. Les aptitudes cognitives comme la mémoire, la pensée abstraite, l'attention et le jugement peuvent toutes être gravement affectées de façon permanente en l'absence de lésions physiques.

Mythe:	Un enfant jeune récupère mieux des suites d'une lésion cérébrale qu'un étudiant plus âgé.
Fait:	Bien que le cerveau d'un jeune enfant ait plus de plasticité et que les autres neurones aient une plus grande capacité à assumer d'autres fonctions, le cerveau est globalement moins développé et l'enfant a moins de connaissances antérieures (y compris des expériences de la vie et des aptitudes) pour que cela l'aide à s'ajuster aux conséquences associées à une lésion cérébrale.

 

2.2 - Causes d’une lésion cérébrale acquise

On appelle lésion cérébrale acquise (LCA), tout type de blessure soudaine qui entraîne des dommages temporaires ou permanents au cerveau. Les lésions cérébrales peuvent être divisées en deux catégories :

• Traumatiques: résultant d’une force extérieure appliquée sur la tête/le cerveau (par exemple, un dommage associé à un certain type de traumatisme à la tête comme une commotion, une chute ou une collision automobile appelé lésion cérébrale traumatique)
• Non traumatiques: résultant d’une source interne qui inflige une lésion au cerveau (par exemple, l’anoxie (quasi-noyade), la toxicité, une infection ou un accident vasculaire cérébral (AVC).

Le tableau suivant montre des exemples des causes les plus courantes de lésion cérébrale acquise.

Cause	Exemple
Traumatique
Coup sur la tête	- Accidents automobiles - Attaque avec un objet - Syndrome du nourrisson secoué
Chute ou culbute	- Chute de vélo, d'un arbre, d'un équipement d'escalade ou d'un meuble - Blessure liée au sport
Non traumatique
Lésion anoxique (manque d'apport en oxygène au cerveau)	- Quasi-noyade - Suffocation - É tranglement
Lésions vasculaires (interruption de l'apport sanguin au cerveau)	- Accident vasculaire cérébral (vaisseaux sanguins bloqués au niveau du cerveau) - Anévrisme (rupture d'un vaisseau sanguin dans le cerveau)
Inhalation ou ingestion de substances toxiques	- Inhalation de vapeurs de colle, de peinture ou de monoxyde de carbone - Utilisation de drogues
Maladies infectieuses	- Méningite - Encéphalite

2.3 - Traumatisme cérébral

Les lésions cérébrales traumatiques (LCT) peuvent également être divisées en deux catégories principales : ouvertes ou fermées. En sachant si une personne a eu une blessure ouverte ou fermée, il est possible de faire certaines prédictions sur la gravité de cette dernière ainsi que sur les répercussions et les déficits.

Lésion ouverte

- Il y a pénétration à l'intérieur du crâne. - Le tissu cérébral est alors exposé à l'environnement extérieur. - Dès le départ, la personne risque de perdre une grande quantité de sang et de développer une infection. - En général, le dommage est de nature focale (localisée), ce qui permet de prédire et d'identifier plus facilement les déficits.

Lésion fermée

- Le crâne reste intact. - Le tissu cérébral est secoué à l'intérieur du crâne. - Le cerveau est contusionné et enfle ( Œdème), les vaisseaux sanguins se rompent et entraînent un amas de sang (hématome); ces deux phénomènes provoquent encore davantage de dommages. - Bien qu'au début il se peut qu'il n'y ait qu'un seul point d'impact, le dommage est de nature globale (non localisée) et touche de nombreuses zones du cerveau.

Le mécanisme d’un traumatisme crânien ouvert est assez simple. Une lésion ouverte au cerveau, vraisemblablement due à la pénétration d’une balle ou d’un couteau, provoque des dommages directs au tissu. Le mécanisme d’un traumatisme crânien fermé est un peu plus compliqué. Lorsqu’on reçoit un coup sur la tête, le cerveau est secoué à l’intérieur du crâne. Si le coup est très violent, le cerveau peut «se cogner» contre la paroi interne du crâne, ce qui résulte en ce qu’on appelle une lésion due à un «coup». Cela peut entraîner l’apparition d’une contusion ou d’une ecchymose au point initial de l’impact. Le cerveau peut alors rebondir sur l’autre côté du crâne. Cela provoquera alors une autre contusion du côté opposé du cerveau; on appelle ce phénomène une lésion de «contrecoup». Selon la puissance du coup initial reçu à la tête, cet effet de rebondissement sur le cerveau peut se produire plusieurs fois. Lors de chaque mouvement de va-et-vient dû au rebondissement, le cerveau frotte plusieurs fois contre les contours osseux et rugueux du crâne entraînant un saignement et davantage de dommages tissulaires.

Facteurs secondaires

En plus des lésions localisées plus importantes subies lors du coup et du contrecoup, les mouvements soudains et les arrêts brusques de la tête et du cerveau (qu’on appelle parfois forces d’accélération et de décélération), ainsi que les mouvements rotatifs et de cisaillage provoqués alors que le cerveau tourne sur luimême au niveau du tronc cérébral, a généralement pour résultat d’entraîner un modèle diffus (étalé) de dommages aux neurones et aux vaisseaux sanguins.

Hématome

Le cerveau est alimenté en sang par l’intermédiaire d’un vaste réseau d’artères et de vaisseaux sanguins. Lorsque le cerveau a subi un impact, de nombreux vaisseaux sanguins peuvent se rompre. Cela provoque un saignement excessif qui entraîne la formation d’hématomes ou d’amas de sang sur le cerveau ou à l’intérieur de ce dernier.

Œdème

Le tissu cérébral est similaire à d’autres tissus du corps, à savoir que les tissus endommagés causent un gonflement et de l’ Œdème. Malheureusement, comme le cerveau est enfermé à l’intérieur de la boîte crânienne, il y a très peu de place pour que le tissu puisse gonfler. Par conséquent, le tissu cérébral gonflé est écrasé ou comprimé contre la paroi interne du crâne, ce qui provoque des dommages et un arrêt de l’approvisionnement local en sang. Sans un approvisionnement sanguin, les neurones, qui se trouvent dans le tissu gonflé, peuvent mourir.

Déconnexion des voies nerveuses

Le cerveau est un réseau interconnecté de neurones qui communiquent les uns avec les autres. Les neurones se passent les informations les uns aux autres, aussi bien du point de vue électrique que chimique, le long des fragiles fibres axonales. En fait, les neurones ne se touchent pas; il suffit donc qu’ils soient déviés de leur alignement pour que cela provoque un dérèglement du transfert des signaux. C’est leur activité qui fait vivre les neurones et leur survie en dépend. Si un groupe de neurones est endommagé et meurt, alors les neurones avec lesquels ils communiquaient antérieurement ne recevront plus d’information. Une fois que ces neurones ne reçoivent plus d’information en provenance des neurones endommagés, ils peuvent devenir inactifs et mourir à leur tour.

2.4 - Lésions légères, modérées et graves

Les professionnels ont divisé les LCA en trois catégories standard pour aider à décrire la gravité de la lésion. Ces trois catégories sont les suivantes : légère, modérée et grave. Ces catégories sont principalement déterminées par le degré de changement du niveau de conscience de l’individu et l’étendue de l’amnésie post-traumatique (APT).

Il est important de noter qu’il n’est pas nécessaire qu’une personne perde connaissance pour qu’il y ait lésion cérébrale.

De plus, il est important de savoir que le niveau de gravité n’est pas un facteur complètement sûr de prédiction des effets.

Le tableau suivant indique certains des symptômes des trois catégories de LCA.

2.5 - Lésion survenant à un stade particulier du développement de l’enfant

• Le processus de développement de l’enfant et du cerveau comprend la maturation des systèmes psychologique et neurologique à l’intérieur du cerveau, et si la structure cérébrale est soudainement endommagée, le processus naturel de développement est interrompu.
• Comme certaines aptitudes et le niveau de maturation dépendent des étapes du développement, l’impact que la LCA a sur un individu donné varie selon l’âge chronologique. Il y a cinq périodes de maturation de pointe au cours du développement de l’enfant : de 1 à 6 ans, de 7 à 10 ans, de 11 à 13 ans, de 14 à 17 ans et de 18 à 21 ans.
• Souvent chez les enfants, on s’aperçoit que les aptitudes acquises avant la survenue de la lésion restent. Cependant, la capacité d’acquérir de nouvelles aptitudes peut être entravée, et la lésion peut même parfois arrêter les enfants à un certain stade de développement.
• Les déficits qui sont le résultat d’une lésion survenant à un âge précoce peuvent ne faire surface que lorsque l’élève est beaucoup plus âgé et à un âge de développement où ces aptitudes lui sont nécessaires, (par exemple, un élève ayant subi une lésion au lobe frontal à l’âge de 5 ans peut ne pas avoir de déficit évident jusqu’à l’âge de 12 ans ou plus, lorsque des aptitudes cognitives plus sophistiquées comme la résolution de problème, le jugement et la capacité d’organisation et d’établissement de priorités devient nécessaire).

Conséquences possibles des LCA - Perspective de développement

Âge en années	Développement normal prévu	Conséquences possibles qui peuvent survenir après une LCA
0 à 2	Comportemental Avance du stade où il oublie les objets une fois qu'il ne les voit plus, au stade où il cherche activement l'objet, puis à celui où il s'en souvient et enfin au stade où il cherche systématiquement l'objet là où il était avant. Utilise seulement au départ la préhension réflexive et passe à l'étape où il est capable de manipuler un crayon pour gribouiller avec ardeur. Développe un vocabulaire de base et une structure de phrase rudimentaire. Neurologique Les cellules radiales guident la formation des connections neuronales. Il y a une augmentation du taux de reclassement et d'élimination des neurones (parsage)..	Le manque de classement neuronal peut entraîner un dérèglement de toutes les phases de développement, y compris de type moteur/physique, émotionnel, social et de communication. Mauvaise coordination des membres en ce qui a trait au contrôle moteur global. Manque de précision en ce qui concerne les aptitudes motrices fines, comme les manipulations. Limites du langage dans son versant réceptif

Remarque : Aucune des «conséquences possibles» mentionnées ci-dessus n’est en soi une indication fiable de LCA.

Âge en années	Développement normal prévu	Conséquences possibles qui peuvent survenir après une LCA
3 à 5	Comportemental Formation des interactions sociales de base appropriées (par exemple, savoir partager et jouer avec les autres). Formation de l'expression orale du langage. Apprentissage des aspects de base des soins personnels (par exemple, se laver et s'habiller). Contrôle de certaines expressions émotionnelles et comportementales. Se sépare sans problème de ses parents pendant de courtes périodes de temps et est capable d'être productif. La pensée pré-opérationnelle et les aptitudes en résolution de problème commencent à apparaître dans les relations et la compréhension de cause à effet. Neurologique Phase d'expansion rapide des connexions entre les neurones, (par exemple, les aptitudes d'apprentissage sont accélérées).	L'enfant peut ne pas savoir jouer avec les autres et rester très concentré sur lui-même. L'expression orale du langage peut rester très limitée. Il peut avoir de la difficulté à comprendre les relations de cause à effet. Peut avoir des "colères" à propos d'incidents mineurs et, avec le temps, peut ne pas sembler apprendre à gérer ses émotions. Peut présenter une anxiété extrême de séparation lorsqu'il est loin de ses parents. Les aptitudes d'apprentissage à long terme peuvent être détériorées après une LCA, puisque le cerveau n'a pas acquis les stratégies compensatoires appropriées.

Remarque : Aucune des «conséquences possibles» mentionnées ci-dessus n’est en soi une indication fiable de LCA.

Âge en années	Développement normal prévu	Conséquences possibles qui peuvent survenir après une LCA
6 à 9 ans	Comportemental Début de la prise de conscience de soi et réalisation de l'impact de ses actions sur les autres. Développement des opérations concrètes (par exemple, prise de conscience des caractéristiques oculo-spatiales de l'environnement, utilisation d'une approche empirique pour découvrir les liens entre les objets et les gens). Neurologique La plus grande partie du développement neurologique est complet à l'exception des zones frontale, hippocampique et de certaines parties temporales	Une des périodes les moins dévastatrices où une lésion peut survenir, si on considère l'évolution à long terme du pronostic, étant donné que la plupart de l'apprentissage du langage a eu lieu, ainsi que certaines aptitudes de base dans des domaines académiques essentiels et dans le domaine social et émotionnel. Les difficultés du contrôle pulsionnel peuvent se présenter sous forme d'inattention et de déficit de l'attention ou encore d'hyperactivité, à savoir ne pas pouvoir inhiber un mouvement ou des interactions. Les difficultés de gestion du comportement font qu'on considère l'enfant comme étant "en difficulté". Le fait de mal interpréter la relation à l'objet (par exemple, peut sauver le monde du point de vue expérimental), devient par conséquent très frustrant et donne un résultat qu'il n'avait pas "prévu". Cela peut donner un enfant qui en grandissant semble paresseux, non motivé, détaché, réfractaire et sans sens de "l'initiative". Le manque d'empathie, dû à l'absence d'autres solutions possibles, le ramène à une perspective égocentrée Inaptitude à répondre de façon appropriée aux changements de comportement et aux conséquences de ses actes, en raison d'une diminution de compréhension et de perception de la relation de cause à effet Inaptitude à comprendre et à formuler un autre point de vue. Dissociation de la compréhension morale

Remarque : Aucune des «conséquences possibles» mentionnées ci-dessus n’est en soi une indication fiable de LCA.

Âge en années	Développement normal prévu	Conséquences possibles qui peuvent survenir après une LCA
10 à 15 ans	Comportemental Début de l'apprentissage des interactions sociales appropriées avec les pairs du sexe opposé. Plus d'emphase et d'attentes en ce qui concerne l'utilisation des fonctions cognitives directrices (par exemple, mémoire, résolution de problème, classement par séquences et jugement). Travailler de façon constructive avec les autres, en groupe, et avec peu de supervision. Neurologique Apparition de l'influence hormonale sur le cerveau. Optimisation de la connexion entre les deux hémisphères cérébraux . L'augmentation des interconnexions neuronales complexes facilite l'apprentissage dans les domaines comme la lecture, l'orthographe, l'écriture, les mathématiques et le raisonnement. Le développement des zones hippocampiques et temporales arrive à maturité vers la fin de ce stade.	Difficultés dans les interactions sociales avec les pairs . L'élève a des difficultés avec la gestion du temps, l'attention, le jugement, la mise au point ou la vitesse de traitement des données. Faible estime de soi. Ne travaille pas de façon constructive avec les autres, ni lorsqu'il existe peu de structure. Peu de maîtrise de soi. Mauvaise mémoire, avec peu de souvenirs des évènements survenus après la lésion et des évènements récents. Interruption des aptitudes pragmatiques.

Remarque : Aucune des «conséquences possibles» mentionnées ci-dessus n’est en soi une indication fiable de LCA.

Âge en années	Développement normal prévu	Conséquences possibles qui peuvent survenir après une LCA
16 à 25 ans	Comportemental Phase de jeune adulte de l'adolescence et application de la pensée cognitive formelle (par exemple, prise en considération de multiples variables ayant une influence sur les prévisions et les résultats). Amélioration de la souplesse de la pensée cognitive (par exemple, être capable de changer et de tester les hypothèses rapidement et efficacement en se fondant sur la réaction de l'environnement). Plus de sophistication en ce qui concerne l'adaptation à d'autres perspectives et la prévision de celles-ci (par exemple, la façon dont les choses touchent les autres, comment les autres apprennent, la façon dont d'autres résultats peuvent survenir et comment les autres réagissent par rapport à ces résultats). Se fient et s'identifient davantage à ses pairs en ce qui a trait aux choix sociaux, au jugement et à l'établissement de modèles de comportement; augmentation des interactions sociales et des contacts; plus grande indépendance par rapport à l'appui et au jugement de la famille. Mise en relief des relations et de l'apprentissage socio-personnels (par exemple, sexualité, intimité). Neurologique Le développement du lobe frontal est terminé. L'achèvement de la myélinisation neuronale (par exemple, isolation des axones neuronaux) survient, ce qui a pour effet d'améliorer l'efficacité et la communication au sein des systèmes neuronaux..	Manque d'intérêt apparent, attitude léthargique et manque de motivation. Maladresse et attitude sociopersonnelle inappropriée. Inaptitude à inhiber les pulsions pour permettre la concentration dans les études, par rapport aux priorités sociales . Persévération de la pensée, (par exemple, être "bloqué" sur un sujet particulier, une idée particulière ou un problème particulier). Manque d'attention envers les détails, désintéressement ou non détection des objets, des articles, des faits ou des variables qui sont pertinents dans la prise de décision ou d'action. Contrôle émotionnel limité, peut paraître déprimé, fâché et volatil. Manque d'intuition, jugement social et prise de décision limités. Dérèglement du sens de l'organisation (par exemple, planification, classement par séquences, prévisions, anticipation) et d'autres fonctions "directrices". Troubles d'une zone spécifique du cerveau (par exemple, lésion pariétale - dérèglement spatial, lésion temporale - dérèglement du langage, lésion occipitale - dérèglement visuel).

Remarque : Aucune des «conséquences possibles» mentionnées ci-dessus n’est en soi une indication fiable de LCA.

Difficultés de diagnostic

En général, le diagnostic de LCA est posé par le médecin traitant du service d’urgence de l’hôpital ou par le médecin de famille. Cependant, parmi d’autres lésions (physiques ou qui mettent la vie en danger), un traumatisme crânien peut facilement passer inaperçu. De plus, des lésions cérébrales plus petites ou plus légères peuvent échapper à l’examen neurologique de base et même aux scintigrammes médicaux à grande échelle (tomographie ou IRM).

De nombreux élèves ayant subi une légère lésion cérébrale reviennent à l’école sans diagnostic et sans suivi appropriés. Et pire encore, dans certains cas, la famille peut, pour toutes sortes de raisons, omettre d’informer l’école à propos de la LCA de leur enfant.

Même si elle prévient l’enseignant, il n’est aucunement obligatoire d’inscrire ce renseignement dans le dossier scolaire permanent. Dans les situations où l’élève semble récupérer complètement des symptômes de LCA et de ses lésions physiques, la LCA est souvent totalement oubliée aussi bien par l’élève que par ses parents. Les déficits entraînés par une LCA peuvent se manifester plusieurs années après la survenue de l’accident, alors que l’élève atteint un stade de développement qui requiert de nouvelles demandes cognitives de sa part.

2.6 - Rétablissement et conséquences à long terme

La complexité sans pareille du cerveau rend la tâche très difficile lorsqu’il faut juger de l’étendue de la lésion cérébrale et déterminer le pronostic de rétablissement. De nombreux facteurs ont une influence sur le processus de rétablissement :

• Caractéristiques de la lésion – La gravité et l’étendue du dommage, les zones spécifiques du cerveau qui sont lésées et la nature de la lésion (focale ou diffuse) jouent toutes un rôle en ce qui concerne l’avenir de l’élève.
  
  
• Rétablissement physique du cerveau – Suite à une LCA, il existe un certain degré de rétablissement physique spontané. Le gonflement diminue, la circulation sanguine se rétablit et, puisqu’une certaine réorganisation des réseaux neuronaux est possible, le cerveau peut compenser certaines des fonctions détériorées..
  
  
• Cas individuel – Les caractéristiques de l’élève, y compris son âge et son stade de développement au moment de la survenue de la lésion, les traits de sa personnalité, les aptitudes et les connaissances acquises auparavant, ses antécédents d’apprentissage ou de difficultés de développement et l’organisation spécifique de son cerveau peuvent tous avoir un effet positif ou négatif sur son rétablissement.
  
  
• L’environnement – Une famille et des amis bien informés et coopératifs et, par la même occasion, une école et une communauté qui font de même, ainsi qu’un accès rapide à des soins médicaux de qualité et une rééducation adaptée spécialement aux besoins individuels de l’élève sont des facteurs critiques qui permettent à l’élève d’atteindre son plein potentiel en ce qui a trait à son rétablissement.

La vitesse et l’étendue du rétablissement varient d’une personne à l’autre. La plus grande partie du rétablissement et de l’amélioration des différentes fonctions survient en général au cours des deux années suivant l’accident, et d’habitude, aucun pronostic à long terme n’est établi avant ce moment là. La plus grande partie du rétablissement physique spontané du cerveau se produit en général au cours de l’année qui suit l’accident et en général les gains se font plus lentement après ce moment-là. De plus, certaines conséquences d’une LCA peuvent ne pas être remarquées avant que l’enfant n’ait atteint un autre stade de développement, dû au fait que la partie lésée du cerveau n’a pas encore été utilisée à grande échelle. Plus l’enfant est jeune au moment de la survenue de la lésion, plus l’effet sur les nouveaux apprentissages, sur le développement et sur les résultats à long terme sera important.

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